札幌整形外科医療法人札幌円山整形外科病院（院内感染対策指針）

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院内感染対策指針

院内感染対策に関する基本的考え方

常時院内感染予防に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることが重要である。院内感染対策を全職員が把握し、指針に則った医療が提供でき、院内感染防止の徹底を図るため、院内感染対策指針を定める。

1.	すべての患者に対し、院内感染予防の基本である手指消毒を中心とした標準予防策を徹底するとともに、感染力が強く、重篤な病態を引き起こす疾患を対象に感染経路別予防策を実施する。

2.	院内感染防止対策マニュアル（以下「マニュアル」という。）において、実際の手技手順を定め、職員に周知し実施する。マニュアルは、院内感染対策委員会において作成するものとし、必要に応じて改定する。

院内感染予防対策委員会の設置

委員会は院内感染予防の対策について企画・審議し、良好な医療環境を維持することにより、適正な医療を提供することを目的として、院内感染防止対策委員会は委員長と委員で組織し、定期的に会議を行い、院内感染防止に関する情報収集、予防対策、緊急時は臨時会議を開催する。

1.	委員長は、医長が務める。

2.	委員は、院長・医長・看護部長・病棟看護科長・薬局主任・臨床検査技師で構成する。

3.	委員会の傘下に実際に活動する各部署選出の感染対策チームを設置する。

4.	委員長は、必要に応じ感染対策チームメンバーを召集し、臨時に会議を開催することができる。

5.	下記の診断をしたときは、①は直ちに、②は７日以内にその者の年齢、性別その他厚生労働省令で定める事項を保健所長を通じて都道府県知事へ届出る。 ①一類感染症の患者、二類感染症、三類感染症、四類感染症の患者または、　新感染症にかかっていると疑われる者 ②厚生労働省で定める五類感染症の患者

定例会議

1.	定例会議は、毎月第４火曜日（12：40から）に開催する。但し、伝染病が発生したとき、または発生する恐れのある場合は、委員長は直ちに召集するものとする。

2.	副委員長が議長を務め、書記は病棟科長が行う。

3.	検査部は定例会議に「感染情報レポート」を作成し提出する。

4.	薬剤部は定例会議に「抗生剤の使用状況レポート」を作成し提出する。

5.	院内感染の予防と対策に関する啓蒙

6.	その他社会情勢を、鑑みた情報の提供と対策の検討

活動内容

感染対策チームにより以下の活動を行う。

1.	院内感染の実態調査（サーベイランス）の実施・院内での感染症の発生状況・突発的流行の早期発見と対策・病院感染菌検出状況の把握・抗菌薬の使用状況の把握

2.	コンサルタント業務・院内感染対策マニュアルの作成と改定・感染対策の教育と啓蒙・現場での感染対策の助言

3.	感染対策に向けたネットワーク構築・現場との連携・他院との感染対策情報の交換・院外研修・感染防止に関する研修への職員派遣、学会等への参加

研修に関する基本方針

1.	院内感染対策に関する基本的な考え方および具体的方策を職員に周知することにより、院内感染に対する意識の向上を図る。

2.	職員研修は、入職時ならびに継続的研修として、年２回程度開催する。

3.	院内研修を開催した時は、研修内容、開催日時、出席者を記録する。

4.	また、関係テーマの講演・研究会等の院外研修に積極的に参加する。

感染症発生状況の報告

[基本方針]
発生は、すみやかに関係職員（委託業者も含む）へ情報を流し、拡大を最小限に防ぐ方策を講じる。

1.	在院中の発生状況については、所属長または感染対策メンバーにより委員長または副委員長へ報告する。

2.	MRSA、インフルエンザ、感染性胃腸炎については、院内LANの病棟マップにて掲示し職員に周知する。

3.	院内検出菌および感受性検査の結果をまとめ、委員会に報告する。